03 мая 1985 года в районе аэродрома Львов на высоте 3900 м произошло столкновение пассажирского Ту-134А и военно-транспортного Ан-26, унесшее жизни всех 94 человек на обоих самолётах. В те годы не было принято широко освещать факты и истинные причины катастроф на транспорте, а сегодня о них зачастую говорят стандартными клише вроде «человеческий фактор» или «ошибка диспетчера». Рассмотрим обстоятельства этого события.
Информация о воздушных судах:
Ту-134А СССР-65856 следовал из Таллина в Львов. Самолёт выпущен в 1975 г. На борту находилось 6 членов экипажа и 73 пассажира.
Ан-26 СССР-26492 следовал из Львова в Москву (Чкаловский). Выпущен в 1980 г. На борту находились 6 членов экипажа и 9 пассажиров. Действия экипажей и техническое состояние воздушных судов не повлияли на развитие катастрофической ситуации.
В тот день в утреннее дежурство работали в т.ч. диспетчер Восточного сектора РЦ В.В. Шевченко, диспетчер Подхода П.А. Савчук, руководитель полётов А. Квашнин. При этом, с целью тренировки, руководитель полётов Квашнин принял дежурство на ДПП в качестве диспетчера по согласованию, а диспетчера по согласованию Савчука обязал работать диспетчером радиолокационного управления.
Через пять часов после приёма дежурства, в районе 12:00 местного времени, сложилась следующая воздушная обстановка:
под управлением диспетчера РЦ на ОПРС Золочев (граница зон ответственности диспетчеров РЦ и Подхода) до эшелона 4800 м снижался Ту-134А для захода на посадку во Львове. Во встречном направлении ниже следовали два воздушных судна — Ан-24 СССР-47353 на эшелоне 4500 м и с интервалом 9 км — Ан-26 СССР-26492 на эшелоне 3900 м (последний находился под управлением диспетчера Подхода).
После расхождения с Ан-24 диспетчер РЦ выдал экипажу Ту-134 указание снижаться до эшелона 4200 м, и при подходе этого воздушного судна к ОПРС Золочев, в 12:12:18 диспетчер передал управление этим самолётом диспетчеру Подхода (Савчуку). Одновременно диспетчер Подхода передал управление самолётом Ан-26 диспетчеру РЦ. До этого момента действия диспетчеров были правильными и адекватными складывавшейся обстановке, однако, как только экипаж Ту-134А доложил диспетчеру Подхода о входе в его зону ответственности, диспетчер перепутал отметки от воздушных судов, неправильно поняв, что все конфликтные ситуации закончились:
12:12:30 Экипаж: Львов-Подход, 85856.
12:12:39 Экипаж: Львов-Подход, 85856.
12:12:42 Диспетчер: 85856, Львов-Подход.
12:12:47 Экипаж: 4200, Золочев.
12:12:50 Диспетчер: 856, удаление 65, азимут 85, посадочный 312, к четвёртому занимайте пока 3600.
12:13:02 Экипаж: 65856, занимаю 3600 в район четвёртого.
Эту команду услышал диспетчер РЦ, который мгновенно понял, что снижать Ту-134 ещё рано, и попытался вмешаться в ситуацию, крикнув по внутренней связи диспетчеру Подхода:
12:13:07 РЦ: 4200 пока, встречный на 3900!
12:13:13 ДПП: Встречный разошёлся, уже 85 (км)!
12:13:16 РЦ: Где? Не разошёлся! Второй встречный! 4200 пока оставьте!
Но было уже поздно: экипаж Ту-134 к этому моменту достиг занятого эшелона 3900 м. В слоях между облаками за две секунды до столкновения экипажи Ан-26 и Ту-134 увидели друг друга и предприняли попытки уклониться от столкновения, но времени для завершения манёвра им не хватило.
В ту же секунду диспетчер ДПП и находившийся там же руководитель полётов попытались связаться с экипажем Ту-134, чтобы отменить своё указание:
12:13:20 Диспетчер: Девятьсот… Восемьсот пятьдесят шестой?
12:13:33 РП: 856, Подходу?
Одновременно РП пытался вести связь с экипажем другого Ту-134, СССР-65951, вылетевшего вслед за Ан-26 также на ОПРС Золочев, но было понятно, что руководитель полётов растерян:
12:13:35 Экипаж: 65951-го вызываете?
12:13:38 РП: 951, Вам пока… Ва.. Ваша высота сию?
12:13:42 Экипаж: 951, 2700.
12:13:45 РП: Понял Вас.
12:13:47 РП: что случилось? 65856, Подход?
12:13:53 РП: 65856, Подход?
12:13:58 РП: 951, Вам встречный борт… Он 3300, ему дали команду занимать эээ.. вернее 3900, он… между вами 20 км, связь пока с нами не держит, будьте повнимательнее..
В дальнейшем худшие предположения подтвердились: самолёты столкнулись, однако теперь предстояло узнать причины этого.
Согласно заключению комиссии, «причиной столкновения в воздухе самолетов Ту-134А 65856 и Ан-26 26492 явились грубые нарушения правил управления воздушным движением, допущенные диспетчером ДПП и руководителем полетов аэропорта Львов, разрешивших снижение воздушному судну с пересечением эшелона занятого другим воздушным судном вследствии неправильного определения их взаимного местоположения в районе приводной радиостанции Золочев».
Однако, не всё так просто: как и в любом другом случае, к ошибочным действиям персонала привела целая цепь роковых факторов:
- Отсутствие вторичного радиолокатора. Первичная радиолокация требовала от диспетчеров постоянной концентрации и запоминания местоположения и информации о каждом воздушном судне (позывной, тип, высота, скорость, курс, аэродром назначения).
- Инструкция по производству полётов в районе аэродрома Львов допускала изменение назначений входных и выходных коридоров, в зависимости от используемого курса взлета, что существенно усложняло организацию полетов и УВД.
- Рубежи приема-передачи управления между ДПП и РЦ определялись в точках схождения (пересечения) воздушных трасс, что допускало не единое УВД ВС в этих точках.
Основным графиком работы службы движения был 5-ти сменный «УДН». Однако за три месяца до столкновения при прохождении очередного медицинского переосвидетельствования медкомиссией было отстранено от УВД 11 человек. Фактическая укомплектованность службы составляла 86% от штатной численности. Оставшимся количеством специалистов 5-ти сменный график не обеспечивался. Диспетчеры, осуществляющие непосредственное УВД на диспетчерском пункте подхода были переведены на 4-х сменный «ДУН», при котором происходила переработка месячной нормы рабочего времени. Эта переработка компенсировалась предоставлением отгулов в течение квартала по истечению месяца фактической работы. Графиком работы диспетчеров ДПП по согласованию предусматривалась работа по 11 часов два дня подряд, после которых предоставлялось два выходных. Графиком работы старших диспетчеров так же предусматривалась дневная наработка по 11 часов, так как недоукомплектованность смен не позволяла обеспечить работу старшего диспетчера в каждой смене.
Контролю за состоянием подготовки диспетчеров УВД в службе движения должного внимания не уделялось. Тренировки диспетчеров на тренажерах в течение года, предшествующего столкновению, не проводились. Комиссией отмечено, что диспетчеры были слабо обучены комплексно использовать имеющиеся радиотехнические средства для эффективного осуществления УВД.
Павел Савчук в прошлом был вторым пилотом на Ил-18 и командиром Ан-24. В феврале 1984 г., в возрасте 48 лет, он ушел с лётной работы на пенсию, а через семь месяцев он, пройдя курсы диспетчеров и стажировку, был назначен на должность диспетчера Подхода 3 класса. По отзывам руководства, в процессе стажировки обязанности диспетчера ДПП он усваивал медленно, нуждался в постоянном контроле со стороны диспетчера-инструктора и РП. По этой причине он использовался как диспетчер по согласованию на диспетчерском пункте Подхода. Несмотря на это, в день события РП дал указание диспетчеру ДПП выполнять функции диспетчера радиолокационного управления, чтобы самому выполнить тренировку в качестве диспетчера по согласованию.
Подводя итог перечислению сопутствующих факторов, приведших к роковой ошибке, можно сказать, что диспетчер, совершивший её, не был достаточно подготовлен, был вымотан многомесячной работой практически без отдыха, и не имел современного оборудования в своём распоряжении.